Screening-Untersuchungen bei Neugeborenen werden nach Richtlinien der Bundesärztekammer durchgeführt am 5. Lebenstag auf Hypothyreose und Phenylketonurie.
Für Screening-Untersuchungen zum Nachweis der Galactosaemie, des Biotinidasemangels, der Mukoviscidose, des Adrenogenitalen Syndroms, der Ahornsirupkrankheit und der Homocystinurie wird ebenfalls am 5. Lebenstag Kapillarblut abgenommen.
Diese Untersuchungen werden als zweckmäßig angesehen, unterliegen aber nicht den Richtlinien der BÄK, stellen somit zusätzliche Leistungen dar. Alle diese Krankheiten haben gemeinsam, dass sich durch eine frühzeitige Erkennung maßgebliche Entscheidungen für eine rechtzeitige Behandlung ableiten lassen, die schwere körperliche und/oder geistige und/oder seelische Schäden des Kindes verhindern kann.
Zum Nachweis einer Muskeldystrophie, einer Erbkrankheit, die nur Knaben betrifft, soll die Blutprobe in der 4. - 6. Lebenswoche abgenommen werden. Diese Untersuchung wird von den Krankenkassen n i c h t getragen, da sich aus der Kenntnis der Erbanlage keine entscheidende Maßnahme für das betroffene Kind ableiten lässt, sondern lediglich Hinweise für eine spätere Schwangerschaft.
Das Neugeborenen-Screening wird in der Regel vom Kinderarzt im Rahmen der Neugeborenuntersuchung U2 in der Klinik oder in seiner Praxis oder von der betreuenden Hebamme in Zusammenarbeit mit dem Kinderarzt veranlasst.
Dies ist natürlich nur möglich, wenn die Eltern mit dem Kind den Kinderarzt zu diesem Zwecke aufsuchen oder die Hebamme neben der Betreuung der jungen Mutter auch für das Kind sorgen kann.
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Die Blutprobe wird als Kapillarblut aus der Ferse des Kindes entnommen und auf spezielle Filterpapierkarten aufgetropft. Sie sollen umgehend dem durchführenden Labor zugestellt werden. Bis zum Eingang im Labor liegt die Haftung für die Blutprobe beim abnehmenden Kinderarzt bzw. der Hebamme. Sie haben sich auch zu vergewissern, dass innerhalb der nächsten Tage das Untersuchungsergebnis vom Labor rückgemeldet worden ist und dementsprechend die notwendigen weiteren Schritte zu veranlassen.
Bei einem positiven (abnormen) Ausfall des Neugeborenen-Screening ist das Vorliegen einer der genannten Krankheiten keineswegs sicher. Vielmehr sind zunächst eine Reihe von Kontrolluntersuchungen an einer frischen Blutprobe durchzuführen.
Bitte wenden Sie sich an Ihren Laborarzt, der das Screening durchgeführt hat. Auch Ihr Kinderarzt wird Sie zuverlässig beraten können.
I. Vorgeschriebene Screening-Untersuchungen
Hypothyreose
Die Häufigkeit der angeborenen Schilddrüsen-Unterfunktion beträgt ungefähr 1:3000 mit gewissen regionalen Häufungen in Jod-Mangel-Gebieten. Sie führt unbehandelt innerhalb kurzer Zeit (wenigen Wochen) zu schweren Hirnschäden, die auch durch einen später einsetzende Behandlung nicht rückgängig gemacht werden können. Daher ist die rechtzeitige Durchführung der Untersuchung zwingend vorgeschrieben.
Die im Labor festgelegten Grenzwerte für eine gesonderte ("Alarm-")Mitteilung liegen in einem Bereich, der für eine angeborene Unterfunktion außerordentlich niedrig liegt, wodurch sich grenzwertige Ergebnisse in den allermeisten Fällen bei der Kontrolluntersuchung als unauffällig erweisen.
Im Sinne des hohen Sicherheitsbedürfnisses muss in jedem Falle bei abnormen oder grenzwertigen Ergebnissen des Screenings umgehend der behandelnde Arzt informiert werden, um eine rechtzeitige Behandlung sicherzustellen. Baldmöglichst ist von dem Kind eine Probe Venenblut für eine Kontrolluntersuchung abzunehmen.
Sofort nach Abnahme dieser Kontroll-Blutprobe hat die Behandlung mit Schilddrüsenhormon einzusetzen.
Sollte sich bei der Kontroll-Blutprobe ein normaler Befund ergeben, kann die vorsorgliche Behandlung beendet werden. Andernfalls ist sie in eine Dauerbehandlung mit entsprechenden laufenden Kontrollen überzuleiten.
Phenylketonurie
Ihre Häufigkeit ist mit 1 : 6000 bis 1 : 10000 geringer als die der Hypothyreose. Bei der Phenylketonurie liegt eine Störung im Stoffwechsel der Aminosäure Phenylalanin vor, die zu einer Vermehrung der Phenylbrenztraubensäure im Blut (und Urin) des Kindes führt.
Der normale Stoffwechselweg des Phenylalanin zu Tyrosin und dem Pigment Melanin ist behindert bzw. blockiert. Hieraus ergeben sich die Leitsymptome der Phenylketonurie: Geistige Behinderung und Pigmentarmut.
Frühzeitige Erkennung soll eine frühzeitige phenylalaninarme Ernährung und damit eine normale Entwicklung des Kindes ermöglichen.
Auch hier sind die Alarmgrenzen für das Screening niedrig angesetzt, weshalb ein abnormes Untersuchungsergebnis beim Screening nicht für die Erkrankung beweisend ist. Labor-Kontrollen unter Einbeziehung von zusätzlichen Faktoren, die im Stoffwechsel des Phenylalanin eine Rolle spielen, sind erforderlich.
Störungen beim Screening können aus Störungen im Stoffwechsel anderer Substanzen (Tyrosin, Biopterin) folgen, sie können auf einer vorübergehenden Unreife des kindlichen Stoffwechsels als Ganzes beruhen oder auch auf Medikamente, Infusionen, besondere Kindernahrung zurückzuführen sein.
Daher ist im Verdachtsfall eine ausführliche Information für das Labor besonders wichtig
II. Zusätzliche empfohlene, aber (noch) nicht vorgeschriebene Screening-Untersuchungen
Galactosaemie
Bei der klassischen Galactosaemie (Häufigkeit ca. 1 : 40000) führt die erhöhte Konzentration des Milchzucker-Bestandteils Galactose zu einer Trübung der Augenlinse ab dem 1. - 12. Lebensmonat. Die Erhöhung von Stoffwechselprodukten der Galactose führt zu Schädigung der Leber und des Gehirns.
Verantwortlich für die klassische Galactosaemie ist eine Enzym-Störung (GalPUT) im Galactose-Stoffwechsel. Beim Screening erfolgt entweder der Nachweis der Funktionstüchtigkeit des beteiligten Enzyms oder der Nachweis einer erhöhten Galactose-Konzentration.
Weitere Enzyme, die am Galactose-Stoffwechsel beteiligt sind, können bei Störungen ebenfalls zum Bild der Galactosaemie führen. Obwohl diese Formen seltener sind als die klassische Galactosaemie, sollten entsprechende Hinweise aus dem Aussehen und Verhalten des Kindes auch daran denken lassen: Leitsymptome der Erkrankung sind Erbrechen, Durchfall und Gedeihstörung einige Tage n a c h Milchzufuhr.
Darüberhinaus erfolgt dIe Rückbildung der normalen Gelbsucht der Neugeborenen verzögert. Die betroffenen Kinder entwickeln im Laufe der Zeit meist eine geistige Beeinträchtigung.
Bei klinischem Verdacht auf Galactosaemie nehmen Sie bitte Kontakt auf zu dem Laborarzt, der das Screening durchgeführt hat. Sie erhalten von ihm Auskunft, ob die angewandte Untersuchungsmethode das klassiche Krankheitsbild oder auch die selteneren Formen erfassen kann.
Die Häufigkeit des Biotinidase-Mangels liegt bei 1 : 60000. Der Mangel an Enzym Biotinidase führt zu einer Unterversorgung des Körpers mit dem als Vitamin H bezeichneten Biotin, welches für eine störungsfreie Funktion im Stoffwechsel der Aminosäuren Leucin, Isoleucin, Valin, Methionin und Threonin sowie bei Neubildung von Traubenzucker im Körper notwendig ist.
Er führt - unbehandelt - im Alter von 2 Wochen bis 3 Jahren zu wechselhaften Symptomen an Haut, Haar und Zentralnervensystem: Hautausschläge, Haarausfall, Bindehautentzündung, Krampfanfälle, Schwerhörigkeit, geistige Verlangsamung.
Frühzeitig einsetzende Therapie kann bleibende Schäden vermeiden. Sie besteht in einer Gabe des Vitamin H (Biotin).
Störungen im Screening ("falsch auffällige Werte") können sich ergeben, wenn eine Behandlung des Kindes mit Vitamin K oder mit Penicillin erfolgt ist , wenn das Kärtchen mit der Blutprobe zu lange zu hoher Temperatur ausgesetzt gewesen ist (daher die Karten keinesfalls in die direkte Sonne oder auf die Heizung legen!), bei allgemeiner Unreife des kindlichen Stoffwechsels.
Eine bei pathologischen Befunden notwendige Kontrolle wird aus einer frischen Probe EDTA-Blut (oder notfalls Trockenblut) ungefähr am 10. Lebenstag durchgeführt. Bei Bestätigung des Verdachts setzt eine vorbeugende Behandlung ein, während der weitere Untersuchungen durchgeführt werden.
Ahornsirupkrankheit
Sie ist mit 1 : 200000 sehr selten. Es liegt hierbei eine Störung im Abbau der Aminosäuren Leucin, Isoleucin und Valin vor, die ab Ende der ersten bis Anfang der zweiten Lebenswoche bei den betroffenen Kindern zu Trinkschwäche, Erbrechen, auffallender Schläfrigkeit führen.
Der Urin dieser Kinder riecht typisch nach Ahornsirup (ähnlich wie Lakritz, Maggi oder verbranntem Zucker).
Die Behandlung besteht in Leucin-Isoleucin-Valinfreier Diät, sie ist hinsichtlich der Langzeitaussichten problematisch.
Homocystinurie
Das Methionin-Screening dient dem Nachweis der mit 1 : 200000 ebenso seltenen Homocystinurie. Hierbei besteht eine Umwandlungsstörung im Stoffwechsel von schwefelhaltigen Aminosäuren.
Klinische Leitsymptome sind zunehmende geistige Behinderung ab ungefähr 6. Lebensmonat, Hochwuchs, Langgliedrigkeit und Störung im Befestigungsapparat der Augenlinse (ab ca. 6. Lebensjahr), später wird Neigung zu Thromboembolien berichtet.
Es liegen gewisse Ähnlichkeiten mit der viel häufigeren Bindegewebsschwäche des Marfan-Syndrom vor.
Die Therapie besteht in einer Dauerbehandlung mit Vitamin B1 und einer methioninarmen Diät mit Cystin-Zulage.
Die Untersuchung wird derzeit weder in Heidelberg noch bei uns durchgeführt. Wir können aber versuchen, entsprechende Aufträge weiter zu leiten.
Trypsin-Screening
Es dient dem Frühnachweis der Mukoviscidose, einer Gruppe angeborener Erkrankungen mit dem Leitsymptom des zähen Schleims. Sie ist mit einer Häufigkeit von 1 : 2000 eine der häufigsten Erbkrankheiten, ihre Behandlung hat - nicht zuletzt dank zunehmender Früherkennung - in den letzten Jahrzehnten große Fortschritte gemacht.
Aus dem Leitsymptom des zähen Schleims ergeben sich erste Krankheitssymptome bereits vor der Geburt, die zum Screening herangezogen werden: Eine Stauung des Verdauungssafts der Bauchspeicheldrüse führt zu einer Entzündung, in deren Folge Inhaltsstoffe des Verdauungssafts (Trypsin) ins Blut übertreten und dort nachgewiesen werden können.
Ein erhöhter Trypsinspiegel im Blut ist somit als Nachweis einer Bauchspeicheldrüsenentzündung und nicht direkt als ein Nachweis der Mukoviszidose anzusehen.
Wegen des schubweisen Ablaufs von Pancreatitiden ist der Test allerdings von seinem Ansatz her nicht unumstritten.
Da es wegen der geringen Probenmenge auch analytische Probleme gibt, werden wir ihn nicht weiter anbieten. Statt dessen empfehlen wir den Nachweis der Pancreas-Elastase 1 im Stuhl ca. 4 - 8 Wochen nach Geburt als Zeichen einer post-pancreatititischen exokrinen Insuffizienz des Pancreas.
Im Stoffwechsel der Nebennierenhormone sind eine Reihe von Störungen bekannt, die zu einer Blockade bei der Bildung des wichtigsten Nebennierenhormons, des Cortisol führt.
In Abhängigkeit von der Art der Störung sind die klinischen Kennzeichen sehr wechselnd, allen gemeinsam ist allerdings die Vermehrung einer gemeinsamen Vorstufe, des 17-Alpha-Hydroxyprogesteron.
In der Folge entstehen vermehrt männliche Geschlechtshormone. Häufig liegt das AGS in einer abgemilderten Fom vor und wird erst viel später erkannt.
Die Behandlung erfolgt mit Nebennierenrindenhormon. Eine Verzögerung des Behandlungsbeginns hat keine bleibenden Folgen für das betroffene Kind. Andererseits ist die Kenntnis um die Stoffwechselstörung und damit die Frühtherapie für die ungestörte Entwicklung des Kindes bedeutsam.
III.: Sonstiges Screening
Creatinkinase-Screening
Zur Erkennung der nur Knaben betreffenden Muskeldystrophie (nur in ganz wenigen Fällen sind Mädchen erkrankt), wird in der 4. - 6. Lebenswoche eine Blutprobe auf Filterpapier aufgetragen und im Labor hieraus (es kann auch Vollblut oder Serum eingesandt werden) die Aktivität des muskelspezifischen Enzyms Creatinkinase bestimmt.
Erhöhte Werte sprechen für eine erhöhte Freisetzung des Enzyms aus den Muskelzellen. Fehlerquelle ist vor allem die zu frühe Abnahme der Probe (nicht vor der 4. Lebenswoche!).
Die Früherkennung hat keine wesentliche Auswirkung auf die weitere Behandlung, da eine spezifische Therapie bisher nicht bekannt ist. Ihr Wert wird vor allem in der Möglichkeit gesehen, die weitere Familienplanung eines Paares im Sinne einer Vermeidung von Lebens-Erschwernissen zu erleichtern. Wir führen daher den Test selbst nicht durch.
IgE
Neuere Untersuchungen haben ergeben, dass in Allergikerfamilien aus einem bereits bei Geburt erhöhten IgE-Spiegel des Kindes eine Prognose auf die Entwicklung einer Allergieneigung gemacht werden kann.
Nicht alle Screening-Untersuchungen können derzeit flächendeckend angeboten werden. Dies hat vor allem Gründe in dem nicht unerheblichen personellen und finanziellen Aufwand, der mit dem Screening verbunden ist. Viele Institute haben ihre Angebotspalette beschränkt auf die relativ häufigen und die therapeutisch relevanten Screening-Methoden zur Früherkennung von angeborenen Stoffwechselkrankheiten.
Wir bieten beispielsweise an:
Hypothyreose, Phenylketonurie, Galactosaemie, Biotinidase, AGS, IgE aus Trockenblut, gewonnen am Tag der Klinikentlassung, spätestens am 5. Lebenstag. Bezüglich des Nachweises der Ahornsirupkrankheit arbeiten wir mit der Uni-Kinderklinik in Heidelberg zusammen.
Je umfangreicher ein Screening-Auftrag ist, umso länger wird die Gesamt-Bearbeitungszeit. Trotz erhöhter Kosten teilen wir -im Interesse einer frühen Information des Kinderarztes- bei Beendigung jedes Teilauftrags die verfügbaren Zwischenergebnisse mit. Ein Endbefund wird auch den Eltern der Neugeborenen zur Verfügung gestellt.
Abschließend ist festzuhalten, dass es eine Vielzahl von weiteren Untersuchungen zum Nachweis von angeborenen Stoffwechseluntersuchungen gibt, welche allerdings noch nicht für ein Screening herangezogen werden. Die Gründe liegen hierbei vor allem in:
geringe Häufigkeit der Krankheit
Früherkennung nicht von Bedeutung für Behandlung und Verlauf
Probleme der Probenmenge
Probleme der Probenstabilität
Probleme der Nachweisempfindlichkeit der Methode
Kosten
Es ist abzusehen, dass die eine oder andere Untersuchung in den nächsten Jahren einer Früherkennung druch ein Neugeborenen-Screening zugänglich gemacht werden kann.
Bei Unklarheiten erhalten Sie von uns ausführliche Informationen.
Neuentwicklungen
Bedingt durch Änderungen in der Kostenstruktur der Krankenkassen werden Mütter zunehmend vor dem 5. Tag p.p. aus der stationären Betreuung entlassen. Damit erhebt sich die Frage nach dem Neugeborenen-Screening: Wer ? Wann? Wo? Wie?
Die Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische Endocrinologie und pädiatrische Stoffwechselstörungen hat hierzu folgende Vorschläge gemacht, nach denen man sich ab 1.1.1996 richten sollte:
Bei allen Neugeborenen in einer Klinik erfolgt die Blutentahme für das Screening unmittelbar vor der Entlassung unabhängig vom Zeitpunkt der Entlassung, spätestens jedoch am 5. Lebenstag.
Damit ist jedes Kind erfasst und eine Untersuchung zur Früherkennung der angeborenen Hypothyreose, des Biotinidasemangels, der klassischen PKU und der klassischen Galactosaemie nach heutigem Kenntnisstand ohne Qualitätsverlust möglich.
Bei Blutentnahmen innerhalb der ersten 48 Lebensstunden sollte eine weitere Blutentnahme durch den niedergelassenen Kinderarzt am 5. -7. Tag veranlasst werden, damit auch über die selteneren, nicht so stark ausgeprägten Sonderformen der PKU und Galactosaemie, die am 5. Tag erkannt werden, eine Aussage möglich ist.
Die Früherkennungsrichtlinien sollen entsprechend diesem Vorschlag baldmöglichst geändert werden.
Für die Abnahme am 5. Tag stehen Ihnen nicht nur die niedergelassenen Kinderärzte, sondern auch die niedergelassenen Hebammen zur Verfügung.
Sofern erforderlich, können für besondere Fälle auch wir selbst die Blutabnahme durchführen. Bitte rufen Sie uns rechtzeitig vorher an! Wir sind für Sie gegebenenfalls auch am Wochenende und an Feiertagen einsatzbereit!
Hinsichtlich der Einbeziehung der Screeninguntersuchungen in die Fallpauschale für die Entbindung liegen uns derzeit keine Informationen vor. Die Arbeitsgemeinschaft bemüht sich beim Bundesministerium für Gesundheit um eine verbindliche Regelung. Einstweilen dürfte wohl entsprechend dem bisherigen Usus zu verfahren sein.
Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Bitte nutzen Sie für Anfragen bevorzugt die Möglichkeiten eines E-Mail. Ernstgemeinte E-Mail-Anfragen werden baldmöglichst beantwortet. Das kann u.U. aber etwas dauern, ich bin ja schließlich auch mal unterwegs
Dr. B. Ziegler - Facharzt für Laboratoriumsmedizin - Transfusionsmedizin - Umweltmedizin
Tel.: 0172 6361278 E-Mail:Ziegoe@aol.com
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