Klinik der Clostridium difficile Erkrankungen und Indikationen zum Nachweis der Toxine A und B
Mit der breiten Einführung der Antibiotikatherapie in Klinik und Praxis sind die durch C. difficile verursachten Krankheitsbilder, die häufig vorkommende Antibiotika-assoziierte Diarrhoe (AAD) bzw. die Pseudomembranöse Colitis (PMC) vermehrt aufgetreten.
Die PMC zählt zu den bedenklichsten Nebenwirkungen der Antibiose; mitunter endet sie für den Patienten tödlich.
Durchfallerkrankungen nach der Gabe von Antibiotika sind eine nicht seltene Auswirkung der Antibiose, doch ist nicht jeder Durchfall automatisch C. difficile Toxin assoziiert. Sind jedoch C. difficile Toxine die Auslöser, ist das umgehende Absetzen des Antibiotikums und in den schweren Fällen die unverzügliche Gabe von Vancomycin indiziert.
Vancomycin führt zur Reduktion, nicht jedoch zur Eliminierung von C. difficile, so daß bei C. difficile Erkrankungen und nach Beendigung der Vancomycintherapie Rezidive nicht selten sind.
Prädisponierende Faktoren
Erkrankungen durch C. difficile treten gehäuft bei älteren Patienten auf, ohne daß jedoch jüngere Menschen davon verschont blieben. Frauen sind bevorzugt betroffen; besonders gefährdet sind immungeschwächte und multimorbide Patienten.
Wegen der gesicherten nosokomialen Übertragung ergibt sich im Krankenhausbereich eine besondere Gefährdung von Patienten aus den Bereichen der "internistischen und chirurgischen" Intensivmedizin sowie der Hämatologie und Onkologie.
Auslösende ärztliche Eingriffe
Massive chirurgische Eingriffe, Cytostase und als häufigster Grund die Antibiose sind die Auslöser für das Auftreten der C. difficile toxin-induzierten AAD und PMC. Ende der siebziger Jahre waren gehäuft derartige Krankheitsbilder nach Gabe von Clindamycin und Lincomycin aufgetreten.
Dies führte letztlich zur Identifikation von C. difficile als verantwortlichem Keim.
Die intensivierte C. difficile Diagnostik hat schnell gezeigt, daß Antibiotika aller Gruppen Ausgangspunkt für eine AAD/PMC sein können. In der Tabelle (s. u.) sind die Substanzen zusammengefaßt, die mit C. difficile Erkrankungen in Verbindung stehen.
Ablauf der C. difficile Toxin Durchfälle
Es gibt zwei verschiedene Verlaufsformen der Auslösung der AAD/PMC:
Bei der ersten Verlaufsform ist die Erkrankung sofortige, direkte Folge der Antibiose; C. difficile ist gegen die dabei eingesetzten Antibiotika resistent. Die Antibiose schafft durch Zerstörung der physiologischen Darmflora eine ökologische Nische für die resistenten C. difficile Stämme. Die C. difficile Keimzahl steigt stark an, und als Folge sind C. difficile Toxine im Stuhl nachweisbar.
Bei der zweiten Form der Entstehung der Erkrankung treten die Symptome erst 1 - 4 Wochen nach Absetzen der Antibiotikatherapie auf. Zwar werden die C. difficile Stämme durch die Antibiose primär geschädigt, doch die Sporenform der Erreger überlebt und führt nach erneutem Aufkeimen wieder zu den genannten Krankheitssymptomen.
Da Antibiotikatherapien sehr oft ambulant erfolgen, ohne dauernde Aufsicht durch medizinisch geschultes Personal, geht bei dieser Verlaufsform mitunter der Zusammenhang zwischen Antibiose und Durchfallerkrankung vollständig verloren. Diese Form der Erkrankung hat daher insbesondere für den niedergelassenen Arzt große Bedeutung und bleibt oft unerkannt.
Tabelle: Antibiotika, die eine C. difficile assoziierte Erkrankung auslösen können
Wann ist der Nachweis der C. difficile Toxine indiziert?
Jede Durchfallerkrankung kann zu einem ernsten, lebensbedrohenden Krankheitsbild führen. Dies hat nicht zuletzt die Serie von Todesfällen in Altenheimen im Herbst 1992 mit Nachdruck deutlich gemacht.
Zugleich zeigen diese Fälle, daß eine eingehende Anamnese die Basis für weitere Untersuchungen bilden muß. Wird bei der Befragung des Patienten eine Antibiose gesichert oder ist sie als auslösender Faktor nicht auszuschließen, so ist die Suche nach C. difficile Toxinen indiziert. Dies gilt nicht nur im Klinikbereich, sondern auch für alle anderen praktisch tätigen Ärzte.
Bei der Häufigkeit der Antibiotikatherapien sollten die C. difficile toxin-induzierten Erkrankungen AAD und PMC jedem Mediziner gegenwärtig sind. Von diesen Erkrankungen kann jeder Mensch betroffen werden, auslösen können sie nahezu alle gängigen Antibiotika.
Zur eindeutigen Diagnostik dieser Krankheitsbilder ist der Nachweis der Toxine A und B erforderlich und sollte in modernen Laboratorien zum Standardrepertoire der angebotenen Untersuchungen gehören.
Eine Labor-Anforderung "TPE" (= Typhus,Paratyphus, Enteritis; nach Ansicht des Soz. Gerichts und der KV nur Salmonellen und Shigellen) genügt nicht mehr den Erfordernissen, da sie wichtige Durchfallserreger unberücksichtigt läßt, die bei der Anforderung "Pathogene Keime" mit erfaßt werden können.
Literatur auf Anfrage
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Dr. B. Ziegler - Facharzt für Laboratoriumsmedizin - Transfusionsmedizin - Umweltmedizin
Tel.: 0172 6361278 E-Mail:Ziegoe@aol.com
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